תוכן עניינים 2 3 4 10 11............... א. ב. ג. ד. ה.... תקציר מנהלים... חברי הוועדה הצורך בתוכנית לאומית לצמצום העישון ונזקיו...... פעילות הוועדה לצמצום העישון ונזקיו... רקע לעבודת הוועדה המלצות הוועדה לצמצום העישון ונזקיו 15 16 20 21 31 42 50 56 57 59 60 64 68 78 79 83 91................................................... ו. ז. ח. ט. י. יא. יב. יג. יד. טו. טז. יז. נספח 1 נספח 2 נספח 3 נספח 4 נספח 5... מדיניות כוללת ומקיפה... הקמת גוף מרכזי... חקיקה בתחום העישון הגנה על הציבור מפני החשיפה לעישון כפוי ונזקיו... צמצום הצטרפות צעירים למעגל המכורים לעישון... מדיניות והמלצות לגבי מיסוי מוצרי טבק... סיוע למעשנים להיגמל מעישון... צמצום העישון בחברה הערבית... שימוש בהסברה ותקשורת... צמצום הזיהום מבדלי הסיגריות... קביעת יעדי תוצאה לקראת שנת... 2020... סימוכין אסטרטגיות והתערבויות לצמצום העישון שנסקרו במסגרת "תת-וועדת טבק 2020" טיוטת הצעה לתיקון חוק מניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון טיוטת צו לתיקון התוספת לחוק למניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון טיוטת הצעה לתיקון חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק מועילות ושיעורי גמילה עבור טיפולים תרופתיים להפסקת העישון 1
א. תקציר מנהלים בשנת 1492 גילה קולומבוס את יבשת אמריקה, שם נחשף לאינדיאנים ולתרבותם, שכללה עישון עלי טבק מיובשים, במהלך טקסי הפולחן השונים. מאז, העישון ומעמדו בתרבות ובחברה עברו תהפוכות רבות. העישון מוגדר כגורם המוות הגדול ביותר הניתן למניעה. על פי הערכות לגבי ישראל, העישון גובה את חייהם של כ- 10,000 איש מידי שנה, עלותו הישירה למערכת הבריאות מוערכת ב- 1.75 מיליארד, ולכך יש להוסיף את המשמעויות הנגזרות מהתחלואה הרבה הקשורה לעישון, כגון: אבדן ימי עבודה, אבדן כושר עבודה, נכויות, תמותה מוקדמת ועוד. לאחר שהעולם המדעי הגיע להסכמה ברורה וחד-משמעית בדבר נזקי העישון והחשיפה לעישון כפוי, ההתמכרות והקושי להיגמל מעישון סיגריות ולאחר שנים רבות שבהן תעשיית הטבק פעלה במרץ לעידוד העישון באוכלוסייה ובקרב צעירים, גיבש ארגון הבריאות העולמי אמנה בינלאומית לפיקוח על הטבק Control(,)FCTC - Framework Convention on Tobacco שחברות בה ומחוייבות לה מרבית מדינות העולם, ובכללן גם מדינת ישראל, במטרה לסייע להם לנקוט באסטרטגיות היעילות ביותר ובסדרי העדיפויות הנכונים, במאבק נגד העישון ונזקיו הבריאותיים, הכלכליים והחברתיים. בדו"ח זה מוצעת תוכנית לאומית לצמצום העישון ונזקיו, המתבססת על הנחיותיה והמלצותיה של אמנה זו וכן על המלצות של וועדות שונות, שעסקו בנושא זה בעשור האחרון בישראל, ואלו הם עיקרי התוכנית: 1. מדיניות כוללת ומקיפה, העוסקת במקביל בכל היבטי העישון והשימוש במוצרי טבק השונים. 2. הקמת גוף מרכזי בתוך משרד הבריאות, שיעסוק בנושא העישון והשימוש במוצרי טבק, באכיפת החקיקה הרלונטית לעישון ויוביל ויתאם את יישום התוכנית הלאומית. 3. שיפור ההגנה על הציבור מפני החשיפה לעישון כפוי ונזקיו, בעיקר על ידי החמרת החקיקה הנוגעת למניעת עישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון. 4. צמצום הצטרפות צעירים למעגל המכורים לעישון, בין השאר על ידי צמצום והגבלה של פעילות שיווקית ופרסום של חברות טבק, הגבלת נגישות צעירים לסיגריות דרך מכונות אוטומטיות והגברת השקיפות ביחס למוצרי הטבק, תכולתם והשפעתם הרעילה וכן אמצעים נוספים. 5. שינויים והתאמות במדיניות המיסוי של מוצרי טבק, שעיקרם המשך העלאת המיסוי על סיגריות, ייקור משמעותי של טבק לנרגילות והמלצות נוספות. 6. שיפור והרחבה של שירותי הגמילה מעישון המוצעים לציבור, כך שיכללו )בנוסף לטכנולוגיות הקיימות כבר בסל שירותי הבריאות( גם תחליפי ניקוטין, ייעוץ אישי, מוקד גמילה טלפוני ותמיכה דרך האינטרנט. 7. הרחבת השימוש בהסברה ותקשורת, לטובת העלאת המודעות לעישון ונזקיו ולשירותי הגמילה. 8. הקמת צוות בין-משרדי שיעסוק בנושא צמצום הזיהום מבדלי הסיגריות. 9. תוכנית ייעודית לצמצום העישון בחברה הערבית נמצאת בשלבי הכנה ותצורף כחלק מהתוכנית הלאומית. 10. קביעת יעדים מוגדרים ומדידים, אותם התוכנית שואפת להשיג לקראת שנת 2020. 2
ב. חברי הוועדה הציבורית לצמצום העישון ונזקיו יו"ר הוועדה ד"ר רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות חברי הוועדה בעז סופר, לשעבר סמנכ"ל בכיר לתכנון וכלכלה, רשות המיסים בישראל פרופ' אליעזר רובינזון, יו"ר המועצה הלאומית למניעה, אבחון וטיפול במחלות ממאירות ויו"ר האגודה למלחמה בסרטן ד"ר לאה רוזן, המחלקה לקידום בריאות, ביה"ס לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב ד"ר אלי רוזנברג, מנהל המחלקה לבריאות העובד וממונה ארצי על היוזמה "לעתיד בריא 2020", משרד הבריאות משתתפים נוספים נאוה אשכנזי, ע. מנכ"ל, משרד הבריאות רותי ויינשטיין, מנהלת המחלקה לחינוך וקידום בריאות, משרד הבריאות ד"ר בעז לב, המשנה למנכ"ל, משרד הבריאות עו"ד אילנה מישר, סגנית בכירה ליועמ"ש, משרד הבריאות יאיר עמיקם, סמנכ"ל הסברה ויחסים בינלאומיים, משרד הבריאות מרכז הוועדה: חיים גבע-הספיל, המחלקה לחינוך וקידום בריאות, משרד הבריאות 3
ג. הצורך בתוכנית לאומית לצמצום העישון ונזקיו 1 העישון ונזקיו עישון והשימוש בטבק הם גורמי התחלואה והתמותה המרכזיים אשר ניתנים העישון גורם לנזקים כמעט 2 למניעה בעולם המערבי. לכל אברי הגוף ובין היתר, גורם לסרטן, למחלות לב וכלי דם, ולמחלות 3 ריאה. ההערכה הרווחת היא שעישון מתמשך מוריד את תוחלת החיים בכ- 10 עד 15 שנים בממוצע. מחצית ממקרי המוות כתוצאה משימוש במוצרי טבק מתרחשים בגיל העמידה, שנות החיים הפוריות 4 ביותר מבחינת כלכלית, משפחתית ואישית. מעשנים רבים מעוניינים להפסיק לעשן, אך עבור רובם 5 האופי הממכר של הניקוטין וההתמכרות להרגל מקשים מאד על תהליך הגמילה. בישראל, שיעור 6 המעשנים שהצליחו להיגמל הוא 42.2%. בארצות הברית המספר עבר כבר מזמן את ה- 50% וכיום יש שם יותר מעשנים לשעבר מאשר מעשנים. נזקי העישון הפעיל ידועים זה עשרות שנים. לעומת זאת, נזקי העישון הכפוי זכו לפרסום נרחב רק בשנים האחרונות. על פי דו"ח ה- Surgeon General משנת 7 העישון הכפוי 2006 לתמותה מוקדמת גורם ולמחלות בקרב מבוגרים וילדים שאינם מעשנים, בין השאר על ידי השפעות מיידיות מזיקות למערכת הלב וכלי הדם וגורם לאורך השנים למחלות לב כליליות ולסרטן הריאות. בקרב עוברים, תינוקות וילדים הוא מזיק במיוחד: נמצא כי חשיפה לעשן סיגריות בגילאים אלו גורמת להפחתת משקל הלידה, מגדילה את הסיכון למוות בעריסה Syndrome(,)Sudden Infant Death גורמת למחלות האוזן התיכונה, לאסתמה, לדלקת ריאות ולפגיעה בתפקודי הריאות. השפעות שליליות נוספות ממשיכות ומלוות את האדם 9 8 גם בבגרותו. בנוסף, ילדים להורים מעשנים נמצאים בסיכון גבוה לשימוש בטבק בעצמם. 1 שני תת-הפרקים הראשונים מבוססים ברובם על פרק הרקע מדו"ח תת הוועדה להפחתת השימוש במוצרי טבק והחשיפה לעישון סביל של יוזמת "לעתיד בריא 2020" של משרד הבריאות, תוך ביצוע העדכונים הנדרשים. 2 WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008. Fresh and Alive: MPOWER. Internet site: http://www.who.int/tobacco/mpower/mpower_report_full_2008.pdf. Accessed March 10, 2008. 3 A report of the Surgeon General: Health Consequences of Smoking. 2004. http://www.surgeongeneral.gov/library/smokingconsequences/ 4 R Doll, R Peto, K Wheatley, R Gray, I Sutherland Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors, BMJ 1994;309:901-911 5 You Can Quit Smoking. Consumer Guide, June 2000. U.S. Public Health Service. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/consquits.htm 6 Israel Central Bureau of Statistics. National Health Survey 2003-2004. 7 US Surgeon General. The Health Consequences of Involuntary Smoking. US Dept. of Health & Human Services, 2006. Internet Site http://www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/ 8 Cook DG, Strachan D, Health effects of passive smoking 10: summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax 1999;54:357-366. 9 Roseby R, Waters E, Polnay A, Campbell R, Wegbster P, Spencer N. Family and carer smoking control programmes for reducing children's exposure to environmental tobacco smoke (Review). The Cochrane Library 2006, Issue 3. 4
בישראל מעריכים שהתמותה על רקע עישון פעיל מגיעה לכ- 8,932 אנשים 1,000 נוספים מתים עקב חשיפה לעישון 11,10 מקרים בשנה, ומשערים שכ- כפוי. שיעור התמותה מעישון גדול יותר משיעור התמותה מתאונות דרכים )כ 360 מקרים בשנה( או מאובדנות )כ 500 מקרים בשנה(. על אף זאת, מקרי המוות על רקע עישון זוכים לפחות תשומת לב ציבורית ממקרי המוות האחרים. מעריכים כי 80,398 שנות-חיים-המתוקננות-למוגבלות,)DALYs( או 12 ולתחלואה בישראל, נובעות מהשימוש בטבק. 12.2% 13 ילדים החיים כיום בישראל, ימותו ממחלות המושפעות מעישון. מסך אובדן השנים שיש לזקוף לתמותה אם המגמות הקיימות תמשכנה, למעלה מ- 300,000 בשנת 2008 צריכת הסיגריות עמדה על 418 מיליון חפיסות, שהן כ- 8.2 מיליארד סיגריות, ירידה של כ- 2% בהשוואה לשנת 2007. הכנסות המדינה ממיסי קנייה בלבד היו כ- 3.6 מיליארד )בשנת 2009 ההכנסות הגיעו ל- 4.1 מיליארד והצפי לשנת 2010 עומד על 5 מיליארד (, מיסוי זה תרם 29% מסך גביית מיסי הקנייה )ללא בלו דלק(, ההכנסות היוו כ- 2% מסך ההכנסות וכ- 0.5% 14 מהתמ"ג. רמת המיסוי על סיגריות עומדת היום על כ- 75% ממחיר החפיסה לצרכן, וגמישות המחיר של סיגריות היא 15 נמוכה )0.25-.0.50-(, אך צפוי, על פי מודל מקובל, כי העלאת המיסוי ב- 10% תביא לירידה של 4% 16 בצריכה. השפעה זו צפויה להתבטא יותר )באופן יחסי( בקרב בני נוער, בקרב מעשנים צעירים ובקרב מעשנים מרקע סוציו-אקונומי נמוך. חשוב לציין, כי העישון מהווה גורם מרכזי לפערי בריאות בין אוכלוסיות חלשות ואוכלוסיות ממעמד סוציו-אקונומי גבוה. "דו"ח פני החברה" של הלמ"ס, לשנת 2008 מצא, כי בעוד שבערי המרכז מוציאים יותר על חינוך בהשוואה לערי פריפריה, הרי שבערי פריפריה מעשנים יותר וההוצאה על מוצרי טבק כפולה בהשוואה למרכז. בנוסף לכך, מדו"ח הלמ"ס לשנת 2008 עולה, כי משפחה ללא ילדים מוציאה בממוצע 95.2 בחודש על סיגריות, משפחה עם שני ילדים מוציאה כבר משפחה שבה שלושה ילדים ויותר תוציא 113.1 בחודש על סיגריות. 107.8 בחודש ואילו 10 Ginsberg, Gary M.; Rosenberg, Elliot; Rosen, Laura. Issues in estimating smoking attributable mortality in Israel. European Journal of Public Health, Volume 20, Number 1, 8 February 2010, pp. 113-119(7) 11 Rosenberg E, Lev B, Bin Nun G, McKee M, Rosen L. Healthy Israel 2020: A visionary national health targeting initiative. Public Health 2008; 122: 1217-1225. 12 Table: Ten leading selected risk factors, Highlights for Health, Israel 2004, World Health Organization Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/eprise/main/who/progs/chhisr/burden/20041123_26 13 14 15 ילדים שימותו מעישון = 2,326,400 ילדים * 27.7% האוכלוסיה שמעשנת * 50% תמותה עקב העישון = 322,206 הכנסות ממס קניה על ייצור מקומי )ללא בלו( ועל ייבוא בשנת, 2008 לפי קבוצות מוצרים. דו"ח מנהל הכנסות המדינה ממיסים שנת 2008, פרק י"ב, עמוד 286. גמישות של מחיר demand( )Price elasticity of הוא מדד כלכלי של תגובת הצרכן לשינויים במחיר של תוצר. אם הוא נמוך, הצרכן לא יקנה הרבה יותר תוצר כשהמחיר יורד ולא יקנה הרבה פחות כשהוא עולה. כמו דלק ומים, לטבק יש גמישות מחיר נמוכה יחסית, שמשמעותה שלמרות שהמחיר משתנה, הצרכן קונה פחות או יותר אותה כמות של סיגריות. 16 Zaza S, Briss P, Harris K. The Guide to Community Preventive Services: What Works to Promote Health? Oxford University Press, NYC, NY, 2005. 5
לעישון יש גם השלכות כלכליות משמעותיות מאוד. נזקי העישון לשירותי בריאות כללית בלבד, מוערכים במיליארד 17 בשנה. בהתאם להערכות לגבי תמותה ותחלואה מעישון בישראל, ניתן להעריך את עלות העישון בשנת 2008 לבדה בכ- 1.75 מיליארד ש"ח, שהם כ- 0.25% מדינות רבות בעולם, כולל מ- 50 רבות 18 מהתמ"ג. המדינות בארה"ב, השקיעו סכומים ניכרים כדי לצמצם את העישון וזכו לירידה משמעותית בשיעורי העישון. לדוגמה, במדינת מסצ'וסטס, שגודל אוכלוסייתה דומה לזו שבישראל, הצליחו במשך כעשור לצמצם ב- 50% את צריכת הסיגריות והורידו את שיעור העישון בכשליש )מ- 27% 19 ל- 18% (. מדינת קליפורניה השקיעה בתוכנית למניעת עישון והורידה את שיעור העישון מ- 21% לפחות מ- 15%, שיעור שהוא נמוך משמעותית מזה המצוי בישראל. שיעורי העישון בישראל העישון בישראל נמצא במגמת ירידה זה שלושה עשורים. כיום, פחות מרבע מאוכלוסיית ישראל מעשנים 20 מדי יום, אך קיימת שונות רבה בין קבוצות באוכלוסיה. לפי סקר KAP שנערך ב- 2008 2009 ע"י המחלקה לחינוך וקידום בריאות והמרכז לבקרת מחלות של משרד הבריאות )שנערך בקרב 4,186 נשאלים בסקר טלפוני(, אחוז המעשנים הכולל באוכלוסיה הוא 22.8%, אחוז המעשנים בקרב הגברים היהודים )27.9%( גדול פי 1.6 לעומת הנשים )16.6(. אחוז המעשנים בקרב גברים ערביים )48.8%( גבוה פי 9.3 מהשיעור בנשים ערביות )5.2%(. ככל שרמת החינוך עולה, שיעור העישון יורד. הן במגזר היהודי והן במגזר הערבי - הימצאות העישון נמוכה יותר בקרב דתיים. בקרב החיילים בשנת,2009 33.9% מהמתגייסים מעשנים ובקרב המשתחררים אחוז המעשנים עומד על 40.8%. בקרב החיילות בשנת 2009, 26.5% מהמתגייסות מעשנות ובקרב המשתחררות אחוז המעשנות עומד על 35.6%. אצל 21 המתגייסים והמשתחררים משני המינים ניכרת מגמת יציבות בשיעור העישון מאז תחילת העשור. נתונים משנת 2006 מראים ש- 5.8% מבני הנוער בכיתות ו', ח' ו-י' מעשנים לפחות פעם בשבוע. 4.1% מהבנות היהודיות מעשנות, לעומת 2.6% אצל הערביות. 12.6% מהבנים הערבים מעשנים לעומת 6.8% מהבנים היהודים. נתונים אלו מצביעים על מגמת ירידה בהשוואה לסקר של 1998. 20 בשנת 2009 ערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה סקר בריאות, בו רואיינו כ- 9,000 בתי אב, המייצגים כ- 30,000 איש. בסקר נבדק, בין השאר, מצב העישון ועלה, כי שיעור המעשנים בכלל האוכלוסייה, מגיל ומעלה, עומד על 20.9%. גברים יהודים 25%( ובקרב הנשים השיעור הוא בקרב הגברים השיעור הוא 28% )בקרב גברים ערבים 46% ובקרב 13% )נשים יהודיות 14% ובקרב נשים ערביות 4%(. 17 Clalit suit against tobacco companies: פרטים שנמסרו בת"א 1571/98 שירותי בריאות כללית פיליפ מוריס ואחרים 18 Ginsberg, Gary M.; Rosenberg, Elliot; Rosen, Laura. Issues in estimating smoking attributable mortality in Israel. European Journal of Public Health, Volume 20, Number 1, 8 February 2010, pp. 113-119(7) 19 Koh H. Accomplishments of the Massachusetts Tobacco Cotnrol Program. Tobacco Control 200211:ii1-ii1. 20 Report of the Health Minister to the Knesset on Smoking 2009 21 על פי נתוני דו"ח שר הבריאות לשנת 2009, מדגם של 5% מהמתגייסים וכן מהמשתחררים בשנת 2009. 6
בחלוקה לפי גילאים ניתן למצוא את שיעורי המעשנים הגבוהים ביותר בטווחי הגילאים 20-54, כאשר שיעורי העישון עולים עם הגיל )בגילאי 45-54 שיעור של 26.7%, בגילאי 35-44 שיעור של 24.2%, בגילאי 25-34 שיעור של 22.5% ובגילאי 20-24 שיעור של 20.0%(. מגמות בשיעורי המעשנים בישראל, 2009-1980 חקיקה בתחום העישון חקיקה הינה אחד האמצעים היעילים ביותר לצמצום העישון מסיבות רבות: העלות-תועלת, היקף האוכלוסייה המושפעת והמסר החינוכי והחברתי המועבר בצעד זה, בעיקר כלפי בני הנוער והצעירים בחברה. למעשה, הדרך להטמיע את מרבית השינויים וההמלצות של הוועדה היא דרך תיקוני חקיקה, חקיקה ראשית וחקיקה משנית. רוב החקיקה נמצאת בסמכות שר הבריאות, אך חלקה בסמכות שר האוצר, שר התמ"ת והשר להגנת הסביבה, כפי שיפורט בהמשך. החקיקה בישראל, ביחס לעישון במקומות ציבוריים ולרגולציה על פרסום ושיווק מוצרי טבק, נקבעה בשנת 1983 והייתה מן ההמתקדמות בעולם, אך באופן מעשי האכיפה של סעיפים בנוגע למניעת העישון במקומות ציבוריים, לא הייתה מספקת. למעלה מ- 25 שנה עברו, מאז החקיקה הראשונית, היו תיקוני חקיקה משמעותיים, שייצגו את ההתקדמות המדעית וההבנה באשר לנזקי העישון, החשיפה לעישון כפוי, מאמצי השיווק והשפעת הפרסומות של חברות הטבק על עישון בקרב צעירים. כמו כן, ייצגו את השינוי הנורמטיבי והחברתי ביחס לעישון. מהלך דומה ניתן לראות כמעט בכל מדינות העולם המערבי, אם כי אצל חלק לא מבוטל מהן לא היו השינויים הדרגתיים כמו בישראל, אלא קיצוניים יחסית כגון מעבר ממציאות של עישון במקומות ציבוריים ללא הגבלה למציאות של איסור עישון מוחלט וגורף, ללא אפשרות של הקצאת חדרי עישון, או הטלת איסור גורף ומוחלט על פרסומת למוצרי טבק וכדו'. 7
הצטרפות מרבית מדינות העולם לאמנת המסגרת לפיקוח על הטבק היא האחראית במידה רבה מאוד על מגמת יישור הקו ביחס לחקיקה הנדרשת בתחום העישון, על היבטיו השונים. כפי שצוין לעיל, החקיקה המרכזית בנושא השימוש והשיווק של מוצרי טבק בישראל מבוססת על שני חוקים: חוק מניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון, תשמ"ג- 1983 וחוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983, אך ישנם גם חוקים ותקנות נוספים הנוגעים להיבטים של דיווח לציבור על נזקי העישון, הגנת הצרכן והיבטי מיסוי. חוק מניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון, תשמ"ג- 1983 מטרתו של החוק למנוע את החשיפה לעישון כפוי במקומות ציבוריים שונים המפורטים בתוספת לחוק )כגון במקומות עבודה, תחבורה ציבורית, ברים ומסעדות, קניונים, בתי חולים ועוד(, חשיפה שהוכחה כגורמת למוות, תחלואה ונכות. כמו כן, להסדיר את נושא האכיפה והאחריות ליישום הוראות החוק. בסקירה משווה של חקיקה דומה מהעולם, ניתן לחלק את החקיקה ביחס לעישון במקומות ציבוריים ל- 3 רמות: הטובה ביותר היא 100% נקי מעישון )אירלנד, סקוטלנד, ווילס, אנגליה, ניו זילנד, אורוגוואי, ברמודה, הונג קונג ומדינות שונות או מחוזות בארה"ב, קנדה, אוסטרליה וארגנטינה(, השנייה היא נקי מעישון עם חריג של חדרי עישון )דרום אפריקה, אוגנדה, נורבגיה, איטליה, שבדיה, מלטה, איסלנד, סלובניה, צרפת, פינלנד, לטביה, ספרד, סינגפור ובמדינות שונות בארה"ב, בקנדה ובאוסטרליה( והרמה השלישית היא הגדרת אזורים ללא עישון, אך אלו ללא הפרדה פיזית מאזורים המוגדרים כמותרים לעישון. ישראל נמצאת ברמה השנייה מבחינה זו. בהקשר של עישון במקומות עבודה, חשוב להזכיר את פינלנד וגרמניה, שהגדירו את העישון הכפוי כ"מסרטן" והוסיפו את החובה למנוע חשיפה לעישון כפוי גם במסגרת דיני העבודה )בטיחות וגיהות(. בהקשר זה חשוב לציין, כי באחרונה פרסם משרד הבריאות את רשימת וסיווג החומרים המסרטנים המעודכנת, פרי עבודתה של הוועדה הבינמשרדית לחומרים מסרטנים, מוטגנים וטרטוגנים, וברשימה זו, תחת סיווג "גורמים המוכרים כמסרטנים בבני אדם", מופיעה, לצד טבק ועשן סיגריות, גם חשיפה לעישון כפוי. היבט נוסף וחשוב של החוק למניעת עישון במקומות ציבוריים הוא ההשפעה העקיפה על הרגלי העישון. מסקר שערך ה- ICDC לקראת דו"ח שר הבריאות על העישון לשנת 2009 ועסק בנושא הגמילה מעישון, נמצא כי 31.6% מהמעשנים היהודים ו- 27.7% מהמעשנים הערבים דיווחו כי הם מעשנים פחות מאז שתוקן החוק להגבלת העישון במקומות ציבוריים, מכאן שהמגמה להרחיב את ההגנה על הציבור מפני חשיפה לעישון כפוי משיגה תוצאה חיובית גם בהקשר של הפחתת העישון ואף עידוד לגמילה מעישון. חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, תשמ"ג- 1983 מטרתו של החוק לעשות רגולציה על פרסום מוצרי טבק מבחינת האמצעי והמקום )בישראל איסור הפרסום הוא חלקי בלבד בשונה מהמקובל באיחוד האירופי איסור פרסום גורף ומוחלט( וכמו כן רגולציה על שיווק מוצרי טבק )כגון איסור מכירה לקטינים, חובת סימון אזהרה על מוצרי טבק, שילוט 8
בנקודות מכירה ועוד(. בנוסף, החוק מחייב את חברות הטבק בדיווח ושקיפות מסוימת בהוצאות על פרסום ושיווק אל מול משרד הבריאות ואל הציבור הרחב. חוקים נוספים בתחום העישון - חוק חובת הדיווח בדבר הנזקים הבריאותיים הנגרמים מעישון מוצרי טבק, התשס"א - 2000 מחייב את שר הבריאות לדווח לכנסת על היקפי העישון, נזקיו פעילות האכיפה ופעילויות נוספות הנעשות בתחום העישון בישראל. - פקודת הטבק ]נוסח חדש[ נותנת לשר האוצר סמכות לבצע רגולציה על כל נושא המסחר בטבק. מהותה של הפקודה היא ענייני מיסוי, אך היא קובעת למשל את אופן מכירת הטבק, כך לדוגמה, על פי תקנות לפי פקודת הטבק, נקבע כי מכירת סיגריות תיעשה רק בחפיסות של 20 יחידות וכדו'. הפקודה והוראותיה הן באחריות ובסמכות שר האוצר. - צו הגנת הצרכן )סימון טובין(, התשמ"ג -1983 קובע איסור על סימון מטעה, לרבות איסור סימון מוצרי טבק בכינויים כגון "לייט" ו"מיילד". הצו באחריות שר התמ"ת. - מיסוי על מוצרי טבק כולל פטור לייבוא אישי, פטור בדיוטי פרי וכדו' צווים או תקנות של שר האוצר, באישור וועדת הכספים. - תקנות הגבלת העישון במקומות ציבוריים )קביעת שלטים(, התשמ"ד - 1984 מגדירות את הדרישות לגבי השילוט האוסר עישון במקומות ציבוריים שונים, מבחינת עיצוב השלט, התוכן, המיקום וכדו'. - תקנות הגבלת העישון במקומות ציבוריים )סדרנים(, התשמ"ח - 1988 הגדרות בסיסיות לגבי סדרן, כגון תנאים, אופן זיהוי וכדו'. - תקנות הגבלת העישון במקומות ציבוריים )כללים בדבר הכשרת סדרנים ממונים(, התשס"ז - 2007 קביעת כללים להכשרה הנדרשת לצורך הסמכת סדרנים ממונים. - תקנות בריאות העם )איסור עישון בבתי חולים(, התשס"ד - 2004 קביעת האיסורים והתנאים לגבי עישון במבנה בית חולים. - צו סדר הדין הפלילי )עבירות קנס מניעת העישון במקומות ציבוריים(, התשס"ח - 2007 קביעת עבירות לפי חוק למניעת העישון במקומות ציבוריים כעבירות קנס - צו הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק )שינוי נוסחי אזהרה(, התשס"ג - 2002 קביעת האזהרות הנדרשות לפרסום וסימון מוצרי טבק, גודל, עיצוב, מיקום וכדו'. - תקנות הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק )צורת הצגתה של הודעה(, התשס"ה - 2005 קביעת השילוט הנדרש במקום מכירה או השכרה של מוצרי טבק וכלי עישון. - צו המכס )איסור יבוא(, התשס"ה - 2005 איסור ייבוא מוצרי טבק שעל אריזתם פרסומת אסורה. 9
ד. פעילות הוועדה לצמצום העישון ונזקיו הוועדה קיימה חמישה מפגשים, כאשר בכל מפגש הוצגו ונדונו בהרחבה מספר נושאים מצומצם. הוועדה עסקה בדיוניה בכלל תחומי הפעולה הנוגעים לעישון, שהוכח לגביהם כי הם בעלי יכולת השפעה משמעותית על שיעורי העישון במניעת התחלת עישון או בעידוד לגמילה מעישון, במיוחד כאשר הם חלק מתוכנית כוללת ומיושמים במקביל. תחומי פעולה אלו כוללים את צמצום החשיפה לעישון כפוי, הגבלות על פרסום ושיווק מוצרי טבק, הטלת מיסוי על מוצרי טבק, שירותי גמילה למעשנים, אכיפה, ניטור, מחקר ושימוש בתקשורת. ניטור ואכיפת ביצוע הפעולות וקידום מחקר להערכת מועילות העשייה וריענונה, נתפסו כחלק אינטגרלי באסטרטגיה הכוללת. יודגש, כי יישום הגישות השונות, שהומלצו על ידי הוועדה, משפיע על מספר היבטים שונים ולא רק על תחום מצומצם יחיד, כפי שיפורט בהרחבה בהמשך. לקראת כל מפגש התבצעה פעולת הכנה נרחבת של הנושא הנדון, שכללה בחינה של התייחסויות מ"וועדת גילון", התייחסויות מתת-הוועדה להפחתת השימוש במוצרי טבק והחשיפה לעישון כפוי של וועדת התנהגויות בריאות במסגרת יוזמת "לעתיד בריא 2020", הנחיות והמלצות אמנת ה- FCTC Control) (Framework Convention on Tobacco של ארגון הבריאות העולמי, התייחסויות מומחים בישראל ומסקירות מן הספרות המדעית לגבי מדיניות מומלצת ונתמכת ראיות לצמצום היקף העישון. חשוב לציין, שיישום ההמלצות במציאות הישראלית, היה גורם חשוב באימוץ ההמלצות. יש לזכור, שעישון מוצרי טבק לכשעצמו אינו אסור על פי החוק, אם כי מוטלות עליו מגבלות שונות, בעיקר בהיבט של מניעת עישון במקומות ציבוריים וחשיפה לעישון כפוי. גם מוצרי טבק כדוגמת סיגריות, סיגרים, נרגילות ואחרים אינם אסורים על פי החוק והמגבלות עליהם הן בעיקר בהיבט של שיווק ופרסום, כגון מכירה לקטינים ופרסום המעודד עישון. לכן, כאשר הוועדה דנה בהמלצות שונות לגבי מדיניות, חקיקה, הגבלות נוספות וכדו', היא התחשבה גם במצב החוקי הקיים בישראל, מידת המקובלות שלהן, משמעותן החברתית, ההשלכות הכלכליות של ההמלצות ומידתיות השינוי המוצע. כך לדוגמה, הוועדה בחנה את המלצותיה לאור פסקת ההגבלה בחוק יסוד: חופש העיסוק וחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו וכן היבטים דומים נוספים, שכולם משפיעים על הסבירות לאשר תיקוני חקיקה ו/או ליישם את השינויים המוצעים בפועל. 10
ה. הרקע לעבודת הוועדה מנדט הוועדה, מקורות המידע והעבודה המכינה לדיוני הוועדה התבססו על מספר מקורות וגורמים שפעלו בתחום, קודם לוועדה זו. "וועדת גילון" ביוני 1999 הגישה ההסתדרות הרפואית )הר"י( עתירה לבג"צ, שעניינה בקשה להכריז על הניקוטין והטבק כסם מסוכן. תשובת משרד הבריאות, דרך פרקליטות המדינה, היתה שנושא העישון גורם לנזקים בריאותיים חמורים ויהיה נכון יותר להתייחס לנושא בצורה רחבה ומקיפה, באמצעות גיבוש המלצות למדיניות לצמצום העישון ולהפחתת נזקיו. לצורך כך, מונתה וועדה ציבורית וניתן לה מנדט להתייחס לנושא ההגבלות על העישון וכן להיבטים של יבוא, יצוא, מכירה, הפצה ופרסום של מוצרי טבק. החברים ב"וועדת גילון" היו השופט אלון גילון )יו"ר(, פרופ' ערן דולב, פרופ' אליעזר רובינזון, הגב' שושנה ארבלי אלמוזנינו וד"ר בנימין קלנר. הוועדה החלה את עבודתה בדצמבר 1999, קיימה עשרות ישיבות, שמעה עדויות של עשרות מומחים מהארץ ומהעולם וכן מהציבור הרחב ואספה מסמכים רבים. "וועדת גילון" בחנה את נושא העישון באופן רחב, תוך התייחסות להיבטים רבים, כגון מניעה, גמילה וכן מהיבט כלכלי. הוועדה דנה בישיבותיה השונות, בין השאר, בפעילות המבוצעת על ידי משרדי הממשלה השונים הנוגעים בתחום העישון משרד הבריאות, משרד החינוך, משרד התמ"ת, משרד האוצר, משרד הביטחון, תוך התייחסות ומתן דגש בפרט לנושאים הבאים: מניעת עישון בבני נוער, מניעת עישון בצה"ל, עישון בקרב נשים, מיסוי של מוצרי טבק כולל מס ייעודי וצביעת ההכנסות לטובת המאבק בעישון, ישימות מדיניות "בתי חולים נקיים מעישון" ו"בתי ספר נקיים מעישון", אחריות וסמכות המשרד להגנת הסביבה בתחום העישון, חשיפה לעישון כפוי במקומות ציבוריים, אכיפת החקיקה הקיימת ברשויות המקומיות, יוזמות חקיקה שונות, גמילה מעישון והסדרת נושא המכונות האוטומטיות לממכר סיגריות. אולם, למרות הזמן הרב שעבר מאז סיום פעילות הוועדה, בסופו של דבר לא הוגש דו"ח מסכם או המלצות. עניין זה נדון ונבדק בידי גורמים שונים, כולל מבקר המדינה ומרכז המחקר והמידע של הכנסת. כאמור, פעילותה של הוועדה הנוכחית באה להמשיך ולסיים את העבודה של "וועדת גילון", שעסקה בנושא לפני כ- 10 שנים, ולהגיש המלצות למדיניות לאומית, כוללת ומקיפה לצמצום העישון ונזקיו. תת-הוועדה להפחתת השימוש במוצרי טבק והחשיפה לעישון כפוי של יוזמת "לעתיד בריא 2020" במסגרת היוזמה האסטרטגית של משרד הבריאות "לעתיד בריא 2020", הוקמה תת-וועדה לנושא הטבק, שהמנדט שלה היה לבנות יעדים ומטרות כמיתות להשגה עד שנת 2020 בתחום העישון, על ידי בחירת אסטרטגיות והתערבויות מוכחות מדעית וישימות )היעדים מופיעים בפרק ט"ז להלן, האסטרטגיות וההתערבויות מופיעות בנספח 1(. לוועדה זו חברו אנשי מקצוע מן השורה הראשונה בישראל ובעולם, ואלה נקטו בגישה נתמכת-ראיות ואף 11
בחנו את האסטרטגיות המיטביות שנבחנו בפועל על ידי מדינות שונות בעולם ובמיוחד האיחוד האירופי וארה"ב. דו"ח תת הוועדה נוקט בגישה מערכתית, רב-תחומית וכוללת לנושא העישון. על מנת ליישם את המלצותיה המליצה תת-הוועדה לרכז את הטיפול במכלול הפעולות בידי גוף ביצוע מרכזי. תפקיד גוף זה יהיה לרכז מאמץ כדי ליישם מדיניות מועילה וישימה לצמצום העישון והחשיפה לעישון כפוי. מדיניות זו כוללת את התחומים הבאים: העלאת המיסוי על מוצרי טבק, הרחבת הנגישות לשיטות גמילה מועילות, חקיקה להקטנת המשיכה של נוער ומבוגרים למוצרי טבק ולמנוע את החשיפה לעישון כפוי, שיפור האכיפה של החקיקה הקיימת והחדשה המוצעת, תמיכה בהתערבויות קהילתיות מוכחות ושימוש מושכל בתקשורת. ניטור והערכה של התהליכים והתוצאים, יחד עם מחקר אפידמיולוגי והתערבותי, משלימים את תחומי המדיניות שהוועדה הועידה לגוף מרכזי זה. אמנת המסגרת לפיקוח על הטבק ה- FCTC (Framework Convention on Tobacco Control) העצרת הכללית של ארגון הבריאות העולמי אימצה את אמנת המסגרת לפיקוח על הטבק ב- 21 למאי 2003 והיא נכנסה לתוקף ב- 27 לפברואר 2005. מטרת האמנה היא להגן על דור ההווה ועל דורות העתיד מפני ההשלכות ההרסניות של צריכת טבק והחשיפה לעשן טבק על הבריאות, החברה, הסביבה, והכלכלה, באמצעות כינון מסגרת ליישום אמצעים לפיקוח בתחום הטבק, ברמה המקומית, האזורית והבינלאומית, על מנת לצמצם באופן משמעותי והדרגתי את שכיחות השימוש בטבק והחשיפה לעשן טבק. לאמנה הצטרפו עד כה 171 מדינות וחברות, כולל מדינת ישראל, שחתמה על האמנה ב- 20 ביוני 2003 ואישררה את האמנה ב- 24 לאוגוסט, 2005, בתקופת כהונת שר הבריאות דאז, דני נוה. את אמנת המסגרת, ההנחיות המורחבות וחומרים נוספים ניתן לראות באתר האינטרנט הבא: http://www.who.int/fctc/en מאחר שהוראות האמנה הן כלליות, גובשו ואומצו על ידי המדינות החברות באמנה, הנחיות לרבים מסעיפי האמנה, המהוות המלצה על ה-" Practice,"Best הגישות היעילות ביותר עבור המדינות, לעמוד במחויבותן לאמנה. עד היום גובשו 7 הנחיות מורחבות לסעיפים מרכזיים של האמנה: Article 5.3 הגנה על מדיניות בריאות ציבורית לצמצום העישון מפני אינטרסים כלכליים ואחרים של תעשיית הטבק. Article 8 הגנה מפני חשיפה לעישון כפוי & 10 9 Articles הסדרת רכיבי מוצרי טבק והסדרת גילוי מידע אודות מוצרי טבק )הנחיות חלקיות בשלב זה( Article 11 אריזה וסימון של מוצרי טבק Article 12 חינוך, תקשורת, הדרכה והעלאת מודעות הציבור לנושא השימוש במוצרי טבק והשלכותיו Article 13 פרסום, קידום מכירות וחסויות של/ע"י חברות טבק Article 14 שירותים לצמצום התלות בעישון ועידוד הגמילה מעישון 12
תוכנית MPOWER תוכנית אסטרטגית נוספת שפרסם ארגון הבריאות העולמי היא ה-.MPOWER תוכנית זו מציגה מדיניות הכוללת שישה מרכיבים מרכזיים, שיישום שלהם במקביל יכול, להערכת ארגון הבריאות העולמי, להוביל להיפוך מגמה של מגיפת העישון ולסיומה. שמה של התוכנית מורכב משש האסטרטגיות המוצעות בתוכנית: Monitor tobacco use and prevention policies ניטור של היקף השימוש בטבק ומדיניות לצמצום העישון: ניטור, מחקר והערכה הם מרכיב חיוני במאבק לצמצום העישון. מטרתו של המידע שייאסף מניטור זה, לבחון ולהבטיח את הצלחת יישום שאר חמשת מרכיבי התוכנית. רק ניטור, מחקר והערכה יכולים להביא להבנה מעמיקה של הבעיות הקשורות לעישון והסיבות להיווצרותן וכך לסייע בתיכנון, יישום ושיפור של ההתערבויות לצמצום העישון. Protect people from second hand smoke הגנה על האוכלוסיה מפני חשיפה לעישון כפוי: מחקרים קבעו כי אין סף בטוח בחשיפה לעישון כפוי. חשיפה זו עלולה לגרום למגוון רחב של מחלות, בדומה למחלות הנגרמות למעשני הסיגריות עצמם ולכן החובה לקבוע מדיניות, המגדירה סביבות נקיות מעישון ומספקת הגנה מחשיפה לעישון כפוי. הפרלמנט האירופי )561 חברים מתוך 660 החברים( אישר את הצהרה זו לגבי סביבות נקיות מעישון וקבע: "רק איסור עישון מוחלט בכל מקומות העבודה הסגורים, כולל במקומות בהם מוגשים אוכל ושתיה, וכן בכל הבניינים הציבוריים והתחבורה הציבורית, יכולים לספק הגנה על העובדים ועל ציבור הלא מעשנים". Offer help to quit tobacco use סיוע בגמילה מעישון: אנשים מכורים לניקוטין הם קורבנות של מגיפת העישון. כבכל התמכרות, תהליך הגמילה הוא מורכב, ויש קושי לעשותו לבד. על מערכות הבריאות מוטלת החובה לטפל ולסייע למכורים להיגמל מן ההתמכרות לעישון. Warn about the dangers of tobacco העלאת המודעות לסכנות העישון: למרות שמרבית המעשנים מודעים לעובדה שהעישון מזיק לבריאות, הם לא מודעים להיקף הסכנות והתחלואה הקשורה לעישון. העלאת המודעות יכולה להיעשות במגוון דרכים, כגון: שימוש בהסברה ובתקשורת, וכן שימוש בחפיסות הסיגריות עצמן להעברת מסרים ברורים, גראפיים, בדבר נזקי העישון. Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship שיווק ופרסום מוצרי טבק תורמים רבות לתחלואה ולתמותה מעישון. הגבלות על פרסום ושיווק מוצרי טבק, איסור מתן חסויות מצד חברות הטבק והגברת השקיפות לגבי תכולה ורעילות של מוצרי הטבק, לצד צעדים נוספים, יסייעו בצמצום ההשפעה הזו. Raise taxes on tobacco העלאת המיסוי על מוצרי טבק הוא הצעד היעיל ביותר לצמצום העישון, הן על ידי הפחתת צריכת הסיגריות והן על ידי עידוד מעשנים לפנות לגמילה מעישון. 13
הצטרפות מדינת ישראל לארגון ה- OECD הצטרפותה של מדינת ישראל לארגון ה- OECD מחייבת גם את מערכת הבריאות. כחלק מהמחויבויות והיעדים שהמדינה לקחה על עצמה מתוקף חברותה במועדון יוקרתי זה, ישנה גם התייחסות לנושא קידום הבריאות באוכלוסייה, ובין השאר מחוייבות למאבק בעישון. בחודש אוקטובר 2010, בכינוס של שרי הבריאות של מדינות ה- OECD, סוכם: "חשוב במיוחד לנקוט בראייה ארוכת טווח, כשמעוניינים לקבל תמורה טובה יותר לתקציבים המושקעים במניעת מחלות. צריך לתת חשיבות רבה למניעת התפרצותם של מחלות כרוניות הקשורות לאורח חיים. מחלות כרוניות הן האתגר הרפואי הגדול ביותר העומד בפנינו, וכשמתמודדים איתן חייבים לקחת בחשבון גורמים סביבתיים וחברתיים ולנקוט בגישה מאוזנת המכסה את הפרט ואת המחוייבות החברתית בגישה ומדיניות בין- סקטוריאלית. אנו מאושרים שעשינו התקדמות כה גדולה בתחום צמצום צריכת הטבק ברוב מדינות ה-...OECD כאשר אנו מתמידים במאמצים ומשקיעים תקציבים בתבונה במניעה, מתקבלות תועלות בריאותיות שלא מתקבלות בשום אלטרנטיבה אחרת." נייר עמדה נוסף עסק בסדרי עדיפויות של מערכת הבריאות כשהתקציב מוגבל, ובו צויין כי קיים חוסר איזון ברור בין הצורך וההשקעה בתחום המניעה ובין הצורך וההשקעה בתחום הטיפולי, כמעט בכל מדינות ה- OECD. מהנתונים עולה, שבממוצע רק כ- 5% מהתקציב המושקע במערכת הבריאות, מוקדש למניעת מחלות ולקידום בריאות, כך שתחום המניעה לא זוכה למשאבים רבים. עבודות שונות הוכיחו כדאיות מבחינת עלות-תועלת, כך למשל לגבי חיסונים למחלות מדבקות, התערבויות לצמצום העישון וצריכת אלכוהול וכן מאבק בהשמנה. קריאה נוספת ברוח זו הופנתה לקובעי המדיניות: "עליכם להתנגד לקיצוצים בהשקעה בתחום המניעה. אמנם ייתכן שיעברו שנים עד שתוכניות התערבות יראו תוצאות, אך כפי שהוכח לגבי התערבויות בתחום צמצום העישון, הן כדאיות מבחינת עלות-תועלת ומניבות תוצאות, כפועל יוצא מאורח חיים בריא יותר". תוכניות אסטרטגיות של מדינות אחרות במהלך שנת 2010 פורסמו שתי תוכניות לאומיות מקיפות, המציגות אסטרטגיות לצמצום העישון, שהיוו דוגמה ומודל לתוצר המתבקש של הוועדה: התוכנית הראשונה שפורסמה )1 לפברואר 2010( היא "תוכנית אסטרטגית מקיפה לצמצום העישון באנגליה". הדו"ח זמין בכתובת הבאה: http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@e n/@ps/documents/digitalasset/dh_111789.pdf התוכנית השנייה שפורסמה )10 בנובמבר 2010( היא "מסיימים את מגיפת העישון תוכנית פעולה אסטרטגית לצמצום העישון" של המחלקה לשירותי בריאות ורווחה של ארה"ב. הדו"ח זמין בכתובת הבאה: http://www.hhs.gov/ash/initiatives/tobacco/tobaccostrategicplan2010.pdf 14
ישנן ו. מדיניות כוללת ומקיפה גישות רבות שניתן לנקוט בהן המלצות הוועדה לצמצום העישון ונזקיו כדי להשיג תוצאה מסוימת או מספר תוצאות בו-זמנית: העלאת המיסוי על מוצרי טבק והרחבת איסור עישון במקומות ציבוריים הן דוגמאות טובות להמחיש זאת. שתיהן משפיעות במקביל על מניעת התחלת העישון בקרב צעירים, מעודדות הפסקת עישון בקרב מבוגרים, מפחיתות את צריכת הסיגריות הלאומית ומקטינות את החשיפה לעישון כפוי. אולם, לשילוב של הגישות השונות, דהיינו נקיטת מספר גישות ויישומן במקביל, ישנה השפעה סינרגיסטית ורחבת טווח אף יותר מאשר לכל גישה בנפרד, כפי שהוכח במקומות רבים בעולם, והומלץ כגישה ומדיניות היעילה ביותר. לכן, ההשקעה ביישום אותן גישות משיגה תוצאה טובה יותר, ומשפרת את יחס העלות-תועלת, ומכאן החשיבות הרבה במדיניות כוללת. במחקר שהעריך את משמעויות הפעלתה 9 של תוכנית כזו בישראל נטל העלאת המס מ- 74% חיים בריאות לאזרחי המדינה. הוערך שהפעלה ל- 100% מקבילה של 13 התערבויות, תחסוך למדינה כחצי מיליארד שלא בתחום המיסוי, יחד עם ותוסיף קרוב ל- 60,000 שנות שיקול נוסף בהעדפת הגישה הכוללת הוא בהיעדר האפשרות לתעדף את הגישות השונות, כך שתיושם גישה אחת ולא אחרת. ולא נכון לא ניתן להשקיע את כל המשאבים במניעה ולהתעלם מהגמילה או לחילופין, לפעול להוקעת העישון ולצמצום החשיפה לעישון כפוי, אך במקביל לאפשר פרסום סיגריות, המציג אותם כפעילות חברתית מקובלת. כמו כן, החמרת ההגבלות על עישון במקומות ציבוריים חייבת להיות מלווה בהסברה לציבור הרחב לצורך השגת היענות וציות לחוק, העלאת המיסוי על הסיגריות צריכה להיות מלווה בשיפור האפשרויות לגמילה מעישון וכדו'. בנוסף, יש בשילוב הגישות מן ההיגיון והצדק. כך לדוגמה, במקרה של החמרת המגבלות על עישון במקומות ציבוריים שונים והעלאת מחירי הסיגריות, שמטילים מגבלות חברתיות וכלכליות מסוימות על המעשנים, ראוי שלצד זה יונגשו וישופרו אמצעי הגמילה העומדים לרשות המעשנים. מכלול הנושאים שיש להתייחס אליהם מודגם בתרשים הבא: 15
ז. הקמת גוף מרכזי כללי העלות הכבדה של העישון לחברה הישראלית מבחינה בריאותית, כלכלית, חברתית והשלכות נוספות, לצד מורכבות התופעה מבחינה רפואית )התמכרות(, חוקית )העישון לכשעצמו אינו אסור על פי החוק( וחברתית )זוכה ללגיטימציה מסויימת(, והקושי הרב אך ההכרחי לצמצמו ככל האפשר, מצדיקים השקעת משאבים לשם כך. הדרך היעילה ביותר למיקסום המשאבים המושקעים מבחינת כוח אדם, תקציב וזמן, היא הקמת גוף מרכזי ייעודי לנושא צמצום העישון. גוף זה יעסוק ו/או יפקח על כלל הנושאים הקשורים לתחום וזאת מבלי להוסיף, לגרוע או לשנות את תחומי האחריות בין משרדי הממשלה השונים. כאמור לעיל, הגוף המרכזי המדובר יעסוק בהיבטי תכנון מדיניות, פיקוח ובקרה על יישומה וכן באכיפת חקיקה בתחום העישון, בעיקר חוק למניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון וחוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק. הוא גם ייועד לעסוק באכיפת הוראות חקיקה נוספות שנמצאות כיום בתחום האחריות של משרדי ממשלה אחרים, כדוגמת סעיפים שונים בפקודת הטבק שבאחריות משרד האוצר, אך זאת רק לאחר תיאום והסכמה בין המשרדים הרלוונטיים. מערך החקירות והמודיעין מקורות מידע - חשוב לפרוס רשת צפופה של מקורות מידע, שינותח, יעובד ויהפוך ל"חומר" שניתן לעבוד איתו. אין זה משנה אם מדובר במיסים, בעבירות פליליות, כלכליות, עבירות בניה ועוד. חוזקו של כל מערך מידע הינו בהצלבה של מספר מקורות רב ככל שניתן, ומיקוד כוחות האכיפה והפעולה בעיקר בהינתן חפיפה בין מספר מקורות ו/או הצדקה לפעולה כנגד. כמובן, שמערכים אלה שואבים את המידע ממקורות שונים ולעיתים קל לכסות על עבירה ולגרום למקור המידע להישאר ריק ומיותם, ולעיתים מדובר במצב קשה להסתרה. במקרה זה של אכיפת חוק מניעת העישון יש לוודא את קיומם של מקורות מידע, שיהיו זמינים ונגישים ככל שניתן, מכיוון שבכל מערך של התרעה ואכיפה, המימד החשוב ביותר הוא מימד הזמן ככל שאירוע האכיפה או הביקורת קרובים למועד ביצוע העבירה, כך האכיפה וההרתעה יעילים יותר. לכן, יש לפתוח ערוצים רבים ככל שניתן ורצוי אמצעים אלקטרוניים לא מאוישים, כגון שליחת מסרונים, דיווחים דרך הפייסבוק, אתר האינטרנט של משרד הבריאות, דרך מערך ממשל זמין, טוויטר וכיו"ב ובנוסף לכך, הטלפונים החכמים הנפוצים כיום בציבור רק יקלו על המגמה שתלך ותגבר. מקור מידע נוסף אפשרי הינו התקנת גלאי עשן, שיתריעו בין אם בניטור ממוחשב זמין ובין אם במעין קופסא שחורה על חריגות, בדומה למערך הקיים לגבי ניטור איכות אויר או מדידת רעש באולמות אירועים, עם זאת יש לשקול היטב את השימוש באמצעים שכאלה, מאחר שהדבר יחייב חקיקה מפורשת, תוך הטלת עלויות לא מבוטלות, בין אם על בעל העסק ובין אם על המערך הממשלתי. שמירת המידע שהתקבל תיעשה רק לאחר סינון ראשוני. עיבוד המידע יכול להניב מספר תוצאות אפשריות, בהן שימוש בו לצורכי בניית תוכנית עבודה חודשית או שנתית. כמו כן, במקרים של הצטברות 16
קיצונית של מידע לגבי מתחם מסוים, הוא אף יכול להביא לקבלת החלטה על פשיטה מהירה, תוך כדי בדיקה שלא מדובר על תלונות חוזרות של אותו מדווח/מתלונן ובדיקה שמדובר במידע "מצטבר" במהלך השבוע האחרון, על מנת לצמצם אפשרות של נקמנות אישית. תוצאה אפשרית נוספת היא שליחת התרעות ממוחשבות לבעל העסק, שיחייב מצד אחד רישום של בעלי העסקים אולם מצד שני היעילות - כך למשל, תתקבל הודעה ממוחשבת לטלפון של בעל העסק, שתתריע בזמן יכולה להיות גבוהה ביותר אמת בהצטבר מספר מסויים של תלונות במהלך פרק זמן נתון. מניעת עישון החוק במתכונתו הנוכחית, הגיע להישגים יפים יחסית, הגם שמשאבי האכיפה הינם דלים למדי. מדובר בדוגמא טובה של אכיפה אזרחית על ידי הציבור, קרי העובדה שהיו לא מעט תביעות אזרחיות כנגד בעלי עסקים, שלא פעלו כנדרש בחוק ולא מנעו עישון בתחומם, סיקור של הנושא על ידי התקשורת, עלייה במודעות הציבורית לחוק ולהוראותיו השונות, לזכויות הלא מעשנים לנשום אויר נקי מעשן סיגריות, יותר ויותר בעלי עסקים עלייה במודעות לנזקי העישון השונים, וכפועל יוצא מכך, בסופו של דבר, גם להתפרס שיוכל לפעול במודל המניפה, כלומר, הפועלים לטובת ציבור הלא מעשנים. הגוף המרכזי לצמצום בעישון היחידה תוקם בתוך משרד הבריאות ותהיה כפופה לו. היחידה תורכב מתקנים קבועים ומכוח אדם זמני, ולהתכווץ בהתאם לצרכים התפעוליים המבצעיים ובהתאם לתוכנית העבודה השנתית או החודשית. מטה יחידת המטה, שתוקם ותמוקם במשרד הבריאות, תכלול מנהל יחידה ברמת מנהל אגף בכיר - )דרגה 42-44 בדירוג מח"ר(; עם רכב צמוד. מקדם בריאות תפקידו ליזום ולתכנן תוכניות התערבות ולקדם שיתופי פעולה עם גורמים - וגופים שונים הרלוונטיים לנושא צמצום העישון, על היבטיו השונים. מידען כמות המידע, התוכניות, המדיניות והמחקרים השונים )הן מחקרים רפואיים והן הערכת - יעילות של תוכניות ומדיניות לצמצום העישון והיבטים רבים נוספים( המתפרסמים בנושא העישון היא אינסופית ויש צורך בבעל תפקיד מוגדר שיבחר את המידע, ימיין, יסנן ויעביר לגורמי המקצוע את החומרים הרלוונטיים, כך שיוכלו לעסוק בנושאים השונים באופן יעיל. אפידמיולוג על מנת לקבל תמונת מצב אמיתית ומקיפה ככל הניתן לגבי שיעורי העישון, לאן - נכון להקצות משאבים ולצמצם פערים. יש צורך בבעל תפקיד שיתכנן ויהיה אחראי על הוצאה לפועל של סקרים כלל ארציים, ובמיוחד באוכלוסיות ספציפיות ומיוחדות. ביוסטטיסטיקאי בנוסף לאפידמיולוג, יוכל לעבד ולהסיק את המסקנות מפעילות הניטור - וההערכה, במיוחד כאשר מדובר על סקרים בהיקף מצומצם וממוקד. כמו כן, יוכל לבצע עיבודי מידע שיאפשרו בין השאר השוואה איכותית למדינות אחרות בעולם. 17
- מומחה לגמילה תחום מקצועי הדורש מומחה לנושא, שיוכל לעקוב אחרי ההתקדמות בתחום ולהמליץ על התאמות של הפרקטיקה הרפואית. בנוסף, יאפשר בקרה ומעקב אחר הנושא הטיפולי בגמילה מעישון בתוך קופות החולים ובצה"ל. - שלושה רכזים אל מול הרשויות המקומיות )כ- 250 במספר, כ- 83 רשויות לכל רכז(, ברמת מנהל תחום בכיר )דרגה 41-43 בדירוג מח"ר(; עם רכב צמוד. יאפשרו מעקב, בקרה ותיאום פעילות בתחום האכיפה מול הרשויות שבאחריותן. - אחראי מוקד "כוח 100" ברמת מנהל תחום בכיר )דרגה 41-43 בדירוג מח"ר(; עם רכב צמוד. - 10 תקנים לפקחים יבצעו בפועל את פעילות האכיפה, יחד עם "כוח 100". - שני אנשי מחשבים )דרגה 40-42( אנשים אלה יהיו אחראים אל מול "ממשל זמין" ועל התחזוקה השוטפת של המערכות. מוצע שלא להוסיף אותם למערך המחשוב הכללי של משרד הבריאות על מנת שיופעלו למטרות יחידת האכיפה בלבד. - שני כלכלנים )דרגה 40-42( יהיו אחראים על עיבוד המידע ובניית תוכנית העבודה. - יועץ משפטי ייעודי - בנוסף להכנת חקיקה וייעוץ משפטי שוטף ליחידה, ירכז הליכים פליליים, שיטופלו במיקור חוץ. - מתמחה למשפטים. - איש לוגיסטיקה בתקן מינהלי )דרגה 19-21(. - 2 מזכירות )דרגה.)17-19 בסה"כ היחידה תמנה 29 תקנים. עלות שנתית של עובד מדינה בממוצע מגיעה לכ- 200,000 כך שהמשמעות היא עלות שכר של כ- 5.8 מלש"ח בשנה ללא דיור, מחשוב, ריהוט ומיקור חוץ לכתבי אישום. שדה - הקמת מוקד ארצי של מאגר סטודנטים )100 סטודנטים( שיתחייבו לעבודה של 50 שעות עבודה חודשיות במינוח המקצועי עב"צ )עובד בלתי משובץ(. - ההתקשרות תהיה לשנה עם אופציה לשנה נוספת. - תקופת ההכשרה הנדרשת תהיה קצרה )2-4 ימים(. - היחס בין כוח האדם הקבוע )פקחים קבועים( לכוח האדם הזמני )סטודנטים(, יעמוד על 1:10. - הסטודנטים ישמשו הן לצורכי אכיפה בלוויית עובדי ציבור והן לצורכי מודיעין סמוי, קרי ביקורים במקומות ציבוריים המוגדרים בחוק על מנת לבצע בקרה ואיסוף מידע על יישום הוראות החוק. - יש להניח שבהינתן שכמות השעות המינימאלית לחודש תעמוד על 50 שעות והמרבית על 150 שעות לחודש, הרי שבממוצע כל סטודנט יעבוד 100 שעות בחודש. בהתחשב בכך שעלות של סטודנט, בתוספת עלות מעביד, מסתכמת בקרוב ל- 4,000 בחודש, התקציב השנתי הנדרש עומד בסה"כ על 6.2 מלש"ח. 18
שיתוף פעולה עם הרשויות המקומיות ומשרד הפנים אכיפת החוק למניעת עישון במקומות ציבוריים היא בסמכותן של הרשויות המקומיות ומכיוון שכעת גם משרד הבריאות ייקח חלק באכיפת החוק, יש צורך בתיאום ושיתוף פעולה בין גורמי האכיפה בשלטון המקומי ובשלטון המרכזי. לכן, מוצע להקים צוות היגוי שיורכב ממנכ"ל משרד הבריאות, מנכ"ל משרד הפנים ומיו"ר השלטון המקומי, במטרה להגדיר במפורש את גבולות הגזרה של כל גוף, ואת היקפי שיתופי הפעולה. כך למשל, תוכנית העבודה חייבת להיות מורכבת הן משעות עבודה שגרתיות, כמו גם שעות עבודה לא שגרתיות, שבהן אין פעילות משמעותית של פקחים עירוניים, כמו שעות הערב, סופי שבוע ושבתות וחגים )יש להסדיר היתר מיוחד של משרד התמ"ת להעסקת עובדים יהודים/לא יהודים(. ללא שימוש במכפילי הכוח של הרשות המקומית עם יחידה ייעודית של משרד הבריאות, האפקטיביות של ההרתעה והאכיפה תהיה קטנה משמעותית. תוכנית עבודה תוכנית העבודה תתבסס על המידע שייצטבר במשרד הבריאות וברשויות המקומיות. המידע ייאסף מכל מקורות המידע שכבר הוזכרו לעיל ובכלל זה עובדי הרשויות המקומיות שמסתובבים בשטח ועובדי משרד הבריאות הרלבנטיים. השיבוצים יתוכננו כך שבכל פעילות ישובצו נציגים מ"כוח 100" בשילוב עם נציגים של הרשות המבצעת או של הרשות המקומית הרלבנטית. תוכנית העבודה תורכב ממספר רבדים: א. "סריקות משבצת" גורמי אכיפה מכסים באופן שיטתי אזורים בעייתיים ללא כל קשר למידע שהתקבל. המונח מגיע מסריקה של משבצת במפה, באופן ממוקד. ב. כיסוי של כל איזור רגיש ומועד לפורענות אחת לתקופה, בבחינת פעילות מונעת התקופה תוגדר בהתאם לכוח האדם ולקצב ההכשרה של העובדים וכמובן של הקמת היחידה. לצורך כך יוגדר כל עסק ויינתן לו קוד לפי הרגישות "שלו" לעישון, כלומר מעין "ניקוד". לאחר עריכת הניקוד הסופי ניתן יהיה לקבל בקלות את מפת העסקים הרגישים לעישון לפי פילוח של נפות, רשויות מקומיות, ערים וכדומה. ג. פעולות אכיפה קשות - בהינתן מידע ובהחלטה על פעולה נקודתית וממוקדת. יש להשאיר מראש אחוז מסוים מתוכנית העבודה שיוקדש לפעולות שכאלה. כזכור, יש לקבוע את המדרג וסדרי העדיפויות תוך סנכרון אל מול עובדי הרשות המקומית. מוצע כי במקרים קשים יש לשקול אבטחה משטרתית. 19
ח. חקיקה בתחום העישון המלצות הוועדה נוגעות לתיקונים בשני החוקים המרכזיים חוק למניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון וחוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, אשר שניהם באחריות שר הבריאות ובסמכותו להתקין תקנות הנוגעות לביצוען. תיקוני חקיקה )ראשית או משנית( נוספים שיידרשו לצורך השגת יעדי התוכנית במלואה והנוגעים לתחומי אחריות של משרדי ממשלה אחרים, כגון מדיניות מיסוי מוצרי טבק, סחר במוצרי טבק וזיהום בדלי סיגריות, ייקבעו לאחר תיאומים והסכמות בין המשרדים הרלוונטיים. חשוב להדגיש כי חלק מתיקוני החקיקה אינם ליישום מיידי אלא בתוך פרק זמן מוגדר מתום הליך החקיקה וכן ישנן המלצות לנתינת סמכות לשר הבריאות לקבוע חקיקת משנה בנושא זה או אחר, במטרה לייעל ולשפר את היכולת של השר והמשרד, לנווט ולהוציא לפועל את התוכנית הלאומית לצמצום העישון. 20
ט. הגנה על הציבור מפני החשיפה לעישון כפוי ונזקיו המלצות לתיקוני חקיקה לחוק למניעת העישון במקומות ציבוריים והחשיפה לעישון, התשמ"ג 1983 הוועדה ממליצה לתקן את החוק, בחקיקה ראשית וכן את התוספת לחוק, בצו של שר הבריאות, באישור וועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת. תיקון החוק א. הסמכת גורמים נוספים לאכיפת החוק בנובמבר 2007 נכנס לתוקף תיקון 2 לחוק למניעת העישון במקומות ציבוריים, שהטיל, בין השאר, אחריות על בעל המקום למנוע עישון בתחום המקום הציבורי שבהחזקתו, הגדיל משמעותית את הקנסות על עבירות לפי חוק זה וכן חייב את הרשות המקומית להסמיך פקחים לאכיפת הוראות החוק. כיום, לאחר כ- 3 שנים מאז כניסתו לתוקף ולאחר מעקב ובקרה רציפים של משרד הבריאות אחר פעילות האכיפה של החוק על ידי הרשויות המקומיות, ניתן לקבוע כי אין די בהוראות החוק לגבי האכיפה ולא ניתן להסתמך רק על הרשות המקומית לצורך כך. לכן, מוצע כי יינתנו סמכויות אכיפה של הוראות חוק זה גם לגורמים שיוסמכו לכך על ידי שר הבריאות. יודגש, כי תיקון זה לחוק מותנה בהקמת הגוף המרכזי במשרד הבריאות, כמפורט לעיל. ב. קביעת הוכחה לעבירה סמכות פקח לתת קנס על עבירה של עישון במקום ציבורי או לבעל עסק שלא עשה כל שניתן למנוע את העישון היא כאשר העבירה נעשית מול עיניו של הפקח. לאחר בחינה של כ- 3 שנים, נמצא כי פעמים רבות לא ניתן לקנוס את המעשן או את בעל המקום מאחר שעד הגעת הפקח למקום בו נעברה העבירה כובו הסיגריות או כלי העישון האחרים ולמעשה לא נעברת כל עבירה מול עיני הפקח. מצב זה נפוץ במיוחד במועדונים ופאבים, שם לעיתים קרובות מעוכב הפקח בכניסה למקום, בזמן שמזהירים את הנמצאים במקום ומבקשים מהם לכבות את הסיגריות שבידיהם. לכן, לצורך השגת יכולת אכיפה טובה יותר בעיקר בהיבט של אחריות המחזיק במקום הציבורי ולהגשים את מטרת החוק, מוצע כי תיקבע בחוק חזקה לפיה מעל לסף זיהום אויר מסויים )הגדרת הסף והמיכשור למדידתו ייקבעו בתקנות( רואים בבעל המקום כאילו לא עשה כל שניתן למנוע את העישון בתחום המקום הציבורי שבהחזקתו, ובכך ישנה עבירה על הוראות החוק. ג. ביטול חובת הודעה מוקדמת על כוונה וביצוע פיקוח סעיף 7 לחוק מתנה פיקוח במקומות מסויימים, בהודעה מראש למחזיק במקום, על הכוונה להיכנס ולפקח. מאחר שהודעה מראש למחזיק במקום פוגעת באפקט ההרתעה ומקשה על אכיפה יעילה, מוצע לקבוע כי לא תידרש הודעה מראש על הכוונה להיכנס ולבצע פיקוח במקום. ד. הקרן לצמצום העישון סעיף 6 לחוק קובע שקנסות ששולמו עקב הפעלת סמכותו של עובד רשות מקומית, בשל עבירה על חוק מניעת העישון, יועברו לקופת אותה רשות מקומית. 21
תמריץ כלכלי זה נועד לאפשר לרשויות המקומיות לעמוד בעלויות הפיקוח וכן לעודד אותן לאכוף את הוראות החוק, כך שבעצם אכיפת החוק, בנוסף לתועלת הברורה בקידום בריאות הציבור ורווחתו, ישנו גם מקור מימוני לרשות המקומית. במשך הזמן, הציבור ככלל וציבור המעשנים והמחזיקים במקומות ציבוריים בפרט, מפנימים את הוראות החוק ומקפידים על יישומו וכתוצאה מכך מספר הקנסות המוטלים על מעשנים במקומות ציבוריים בניגוד לחוק או על בעלי מקום ציבורי המאפשרים זאת, הולך ויורד, אולם אלו שעדיין בוחרים לעבור על הוראותיו ולפגוע בבריאות הציבור, ראוי שייקנסו, וקנסות אלו ישמשו להמשך הטמעת החוק ואכיפתו. עם זאת, כפי שפורט לעיל, רשויות מקומיות רבות נמנעות מביצוע אכיפה של חוק זה, ואחת הסיבות שהן מציינות היא היעדר תקציב לצורך כך. שאלת סדרי העדיפויות של העירייה בהפעלת הפיקוח העירוני והקצאתו למשימות הפיקוח השונות הן בתחום הסמכות של ראש הרשות המקומית, אך לא ניתן לטעון כי העירייה נדרשת לתקציב ייעודי לפיקוח על העישון, כאשר החוק קבע מנגנון היכול לכסות את עלויות אלו באופן מיידי ומאפשר הכנסות מאכיפת החוק לשימוש הרשות המקומית כמיטב שיקול דעתה. כפי שהוסבר לעיל, מאחר שהאכיפה כיום אינה מספקת, משרד הבריאות, הממונה על חוק מניעת העישון, מעוניין להפעיל מערך אכיפה ארצי. בהעדר הוראה אחרת בחוק, הכנסות מקנסות המוטלות על ידי עובדי מדינה, לא יופנו למשרד הממשלתי בו הם עובדים, אלא יועברו לקופת המדינה ולכן, לא ייועדו לטובת קידום האכיפה או למניעת נזקי העישון. לכן, מוצע להקים קרן לצמצום העישון במסגרת משרד הבריאות. מטרת הקרן תהיה לרכז אמצעים כספיים לפעולות הנדרשות לצמצום העישון ולמניעת נזקיו, כשתקנות בדבר סדרי הפעלת הקרן יקבעו על ידי שר הבריאות. כספי הקרן יבואו מקנסות לפי חוק זה, מהקצבות מתקציב המדינה ומתרומות והן יועדו למטרותיה בלבד ויוצאו לפי הוראות שר הבריאות בהסכמת שר האוצר. כן תיקבע חובת דיווח שנתית לועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, בסוף כל שנת תקציב, על פעולות הקרן, הכנסותיה והוצאותיה. תיקון התוספת לחוק א. איסור עישון באירועי תרבות סעיף 1 לתוספת לחוק מגדיר איסור עישון באולם המשמש בדרך כלל לבית קולנוע, לתיאטרון, לקונצרטים, לאופרה או למחול. מאחר שישנם אולמות המשמשים להופעות אחרות, כגון הופעות של בדרנים או להקות, מוצע להוסיף את המונח "להופעות" לרשימה, כך שיובהר שהעישון אסור גם במקומות אלו. ב. איסור עישון בבתי חולים בתי חולים ומרפאות הם מקומות ציבוריים המספקים שירותי בריאות ושירותים אחרים לחולים וכן לקהל מבקרים רב. החוק כיום אוסר לחלוטין על עישון בתוך המבנה, ואינו מתיר הקצאת חדרי עישון, אך מתיר לעשן מחוץ למבנה. כיום ניתן לראות מבקרים רבים ואף חולים, העומדים בפתחי הבניינים או בחצרות 22
בבתי חולים ומרפאות ומעשנים, ומאלצים את קהל החולים והמבקרים הנכנס לבניינים אלו לעבור בתוך עננים של עשן סיגריות, וכך להיחשף בניגוד לרצונם לעישון כפוי. סקר שנערך באוגוסט 2009 בארה"ב מצא כי במרבית בתי החולים מיישמים מדיניות של 100% נקי מעישון בכל שטח בית החולים הן במבנה והן בשטח הקמפוס. בעבודת מחקר שבוצעה בבי"ח הדסה עין כרם, שהיה בית החולים הראשון בארץ שיישם מדיניות של בית חולים נקי מעישון, עוד בטרם נדרש על פי חוק, נמדדה ברחבת הכניסה לבניין המרכזי וברחבת הכניסה לחדר המיון רמת זיהום אויר של עד פי 30 מהרמה המומלץ על ידי הרשות האמריקאית להגנת הסביבה )EPA( וכן נמדדו רמות גבוהות של זיהום אויר בתוך אולמות הכניסה הסמוכים. פרופסור בן עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית ומומחה בנושא העישון, כתב במאמר ממרץ 2004: "בשלה השעה לאמץ במוסדות הרפואה בישראל את עקרונות אי-העישון על פי המתכונת האמריקאית. רפואה חכמה חייבת להקדיש מחשבה ומשאבים למניעת מחלות שרפואה טובה אמורה לרפא... יש לתקן את בתינו מבפנים, על ידי תקנות אי-עישון בכל מוסדות הרפואה הציבוריים בישראל... ויישלח גם המסר החינוכי האמיץ והנכון של הממסד הרפואי בישראל, לפיו אין להרשות לגורם מחלות כה קטלני כעישון, דריסת רגל במקום בו מנסים לרפא חולים, שבחלקם חלו כתוצאה מעישון". למרות האמור לעיל, לאור בעיית ההתמכרות לעישון של חלק מקהל החולים וההרגל של המבקרים המעשנים להתמודד עם מצבי לחץ באמצעות עישון, ומצד שני הצורך הברור למנוע חשיפה לעישון כפוי בתוך הבניינים, מוצע לקבוע כי ייאסר עישון באזורי הכניסה לבניינים ובחצרות בטווח של 10 מטר מהכניסה. ג. איסור עישון בבתי ספר חוק חינוך חובה מחייב את ההורים לשלוח את הילדים והנערים למערכת החינוך על שלביה השונים. מערכת החינוך מצידה, מחוייבת לספק לילדים סביבה חינוכית ובריאותית ראויה. במרץ 2005 הוגש למשרדי הבריאות והחינוך דו"ח הוועדה הבינמשרדית להפיכת בתי הספר לנקיים עישון. הוועדה כללה נציגים מקצועיים בכירים ממשרדי החינוך והבריאות, נציג ועד הורים ארצי ומומחים נוספים לנושא, כשמנדט הוועדה היה לגבש המלצות להנהלות משרדי הבריאות והחינוך, לתכנית פעולה לבתי ספר נקיים מעישון. חשוב להדגיש כי במהלך עבודתה של הוועדה, הופיעו בפניה בין השאר גם נציגי תלמידים ונציגי מורים. החזון שהציגה הוועדה היה להגיע למצב שכלל מוסדות החינוך יהיו נקיים מעישון עד שנת 2010, כשהרציונאל היה שכלל מוסדות החינוך מהווים מסגרת אופטימלית לפעילות למניעת התחלת העישון והורדת שיעורי העישון בקרב בני הנוער בישראל. הוועדה ציינה בדו"ח שהגישה כי עישון סיגריות ונרגילה כרוך בנזק רב לבריאות, סבל אנושי, ופגיעה קשה בהון הלאומי ומאחר שהרגלי עישון נרכשים בגיל ההתבגרות, בתי הספר מהווים מסגרת אופטימלית להתמודדות עימם. עוד ציינה הוועדה כי פעילויות להפחתת שיעורי העישון בתלמידים הוכחו כיעילות במידה והן נעשות כתוכנית כוללנית, עם חינוך והסברה, שיתוף פעיל של בני הנוער, פעולות אכיפה ויצירת סביבה תומכת לפעולות אלה, כשאחת 23
ההמלצות המרכזיות בהיבט זה היתה "פעילות לשינוי התקנות בחוק, במטרה להרחיבו לכדי איסור מוחלט במוסדות החינוך". סעיף 8 של האמנה הבינלאומית לפיקוח על הטבק מתייחס לצורך והחובה להגן על הציבור מחשיפה לעישון כפוי. הנחייה זו, שמשמעותה להגן על הבריאות, נתפסת כחובה בסיסית ומרכזית, ונדרשת גם על פי האמנות השונות לזכויות אדם והאמנה לזכויות הילד. בנוסף לכך, ישנה הסכמה מדעית ובינלאומית שרק סביבה שהיא 100% נקייה מעישון תאפשר את השגת ההתחייבות של הגנה מפני חשיפה לעישון כפוי. כל מיני פתרונות הנדסיים או החרגות )כגון מערכות סינון אוויר או חדרי עישון( אינם מספקים הגנה, מאחר שאין רמה מקובלת או סבירה של חשיפה לעישון כפוי. המרכז למניעה ובקרת מחלות בארה"ב (CDC) פרסם המלצות לתוכניות בית ספריות למניעת שימוש והתמכרות לטבק; ההמלצה הראשונה היא לפתח ולאכוף מדיניות האוסרת לחלוטין עישון בכל שטח בית הספר, המבנה והחצר, על ידי תלמידים, מורים, הורים ומבקרים. כבר בשנת 2000 הוצגו נתונים במדינת אורגון בארה"ב, לפיהם יישום מדיניות איסור עישון מוחלטת בבתי ספר, הובילה לירידה של 21.7% בשיעורי עישון בקרב תלמידי כיתות ח' ונצפה אפילו יחס ישר בין רמת יישום ההמלצות ובין היקף הירידה בשיעורי העישון. אחד המחקרים המרכזיים בתחום מניעת העישון בקרב בני נוער נערך במשך 15 שנה והקיף 40 בתי ספר בהאצ'ינסון, במדינת וושינגטון בארה"ב. המחקר מצא שנקיטת גישה של שיעורים בכיתות, שעסקו בהיבטים חינוכיים וחברתיים ונמשכו לאורך 7 שנים, לא השיגה שינוי והפחתה של שיעורי העישון בצעירים. מכאן הצורך הברור בגישה משולבת הכוללת גם שיעורים בכיתות אך גם מדיניות בית ספרית האוסרת עישון לחלוטין, מודלים שיהוו דוגמה אישית קרי מורים, מעורבות של הורים והקהילה ומרכיבים נוספים. הצורך במדיניות של איסור מוחלט חוזר ומודגש גם בהיבט יכולת האכיפה של המדיניות, מאחר שרק איסור מוחלט אכן מאפשר אכיפה מלאה, בעוד שכאשר ישנם חריגים, כדוגמת אזורי עישון מבודדים בחצר או חדרי עישון למורים בלבד או לסגל בית הספר, הדבר מוביל לתחומים אפורים, לעיגול פינות, ולמעשה אינו אפשרי לאכיפה והמסר המועבר לתלמידים הוא מסר כפול ומזיק, של העצמת עין וחוסר יכולת או רצון להתמודד עם אכיפה. מנהלי בתי ספר המבקשים כיום לאכוף מדיניות של בתי ספר נקיים לחלוטין מעישון, שאינה מחוייבת על פי החוק, נתקלים לעיתים בהתנגדות של הורים, מורים, תלמידים וסגל בית הספר, ואינם מצליחים להשלים את המרכיבים הנדרשים להובלת תוכנית כוללת ומוצלחת למניעת עישון בתלמידים. יכולתם של מנהלי בתי הספר מבחינת כלים וסמכויות הנתונים בידיהם לצורך אכיפת המדיניות, כמו גם מדיניות המוכתבת על ידי משרד החינוך בחוזרי מנכ"ל משרד החינוך, מוגבלים מאוד ומאלצים אותם פעמים רבות, לוותר מראש ולהימנע ממאבקים בנושא זה מול לחצים "מבית" ו"מחוץ". 24